Prestaciones, precios, coberturas, arancel, códigos y otros temas relacionados, bajo el mismo tenor en el sistema privado que, erradamente, se cree que será erradicado.
Germán Zúñiga Castro (*). 12/01/2022. Esta segunda entrega, y continuando con el mismo tema anterior, será en relación con prestaciones, precios, coberturas, arancel, códigos y otros temas relacionados, bajo el mismo tenor en el sistema privado que, erradamente, se cree que será erradicado.
Valga diferenciar en el sistema privado, entre Isapres (que sólo perciben el % de cotización y más) y los prestadores privados (Clínicas, centros médicos, médicos, etc.)
El debate presidencial transmitido por TV con fecha 14/12/2021, el tema salud fue debatido. En ese instante, el periodista Iván Valenzuela preguntó: “(…) ¿con fijación de precios del Estado? Ante ello, el Presidente electo Gabriel Boric responde: “…tiene que haber una fijación de precios, por supuesto, en función de los recursos que tengamos para poder igualar hacia arriba….”. Luego, Iván Valenzuela pregunta: “…¿listas de espera y precios en la salud para listas de espera (sic) y para el futuro fijadas por el Estado de qué manera, con un ente autónomo, independiente…que fije un precio justo o por el Gobierno de acuerdo al presupuesto que tenga? Gabriel Boric responde: “…tiene que ser un ente autónomo que fije precios justo…”
Ante ello, se debe señalar que LOS PRECIOS YA ESTÁN FIJADOS por lo que NO se requiere una nueva fijación de precios, salvo pequeñas modificaciones como se verá más adelante. En efecto, TODOS los precios de todas las prestaciones, se rigen por un arancel que se actualiza cada mes de enero de cada año. Se eliminan prestaciones, se refunden unas con otras y se crean algunas nuevas, como por ejemplo, la consulta médica por telemedicina, etc. La regla general, es que varios códigos aumenten de valor en % menores (1% a 2%), situación muy diferente al alza del precio del plan de Isapre y las prestaciones de las GES que realizaban cada año o cada 3 años, según si el decreto que las establece aumenta patologías, con alzas absurdas de hasta un 8% del valor a pagar por el Plan de Salud o las mismas GES.
Vamos por parte: Cada prestación, entiéndase, consulta, examen, radiografía o procedimiento, etc., forma parte de un arancel que las contiene. El denominado ARANCEL FONASA. Más de 5.000 prestaciones. Cada prestación, tiene asignado un CÓDIGO y un valor. Este arancel, sólo es obligatorio para las Isapres en cuanto a los códigos no para valores. En tanto para Fonasa, aparte de ser obligatorio en cuanto a codificación, lo es, además, en cuanto a valores. Por ejemplo, el código 0101001 es siempre el de Consulta Médica para el Fonasa o para las Isapres. Más adelante veremos en detalle esta figura.
Para el Fonasa, este valor asignado a una prestación, depende de un nivel, que el mismo ente público estableció en Nivel 1, nivel 2 y nivel 3.
A cada Nivel, el Fonasa le asigna un valor total o máximo que recibe el prestador (clínica, centro médico, médico, etc.) que tenga un convenio previo para atender a los pacientes del Fonasa.
Es decir, una entidad privada (Clínica, centro médico, médico u otra especialidad) que desee atender a los 8 M de pacientes afiliados al Fonasa debe, previamente, suscribir un contrato de prestación de servicios y queda obligado a cobrar los valores máximos que establece el Fonasa en el mentado Arancel
Cada prestador, elige el nivel donde se inscribe: Nivel 1, nivel 2 o nivel 3. En la actualidad, todas las Clínicas están inscritas en nivel 3 que es el que entrega mayores valores. Lo mismo ocurre con los Centros Médicos y otras especialidades, como laboratorios y Centros radiológicos. Hoy, prácticamente, el 100% de las Clínicas están inscritas en el Fonasa para atender a sus afiliados en el nivel 3.
No se tiene antecedente alguno de inscripción en nivel 2 y menos en 1. Respecto de Centros Médicos, efectivamente algunos está inscritos en nivel 1 o 2. Lo mismo sucede con laboratorios y centros radiológicos con la idea de captar a personas de menos recursos.
En cuanto a los médicos, por regla general, hacen convenios, si lo desean, con el Fonasa e Isapres. Y muchos sólo cobran de forma particular sin convenio previo con ninguna institución.
El hecho de estar inscritos en el Fonasa y percibir el valor de un bono, por ejemplo, nivel 3, no es atractivo desde el punto de vista comercial.
Hoy, cerca del 50% de médicos no atienden por el Fonasa. Destaca en este caso, médicos con especialidades como Oncológía y Psiquitría, entre otros.
A modo de ejemplo: el código 01-01-001 corresponde a consulta médica (básica o normal), cuyo valor para nivel 1 es de $9.000 y el copago del afiliado es de $4.000; para el caso del nivel 2, el valor total que recibe el prestador es de $10.000 y el copago es de $5.000 y, finalmente, el prestador inscrito en nivel 3 recibe $13.000 siendo el copago para el afiliado de $6.000. (Los valores son referenciales para mejorar la comprensión)
La misma regla es aplicable para el hemograma, código 03-01-045, donde los valores son $2.600 y el copago es $1.100 en nivel 1; $3.400 con copago de $2.100 para nivel 2 y, $4.200 con copago de $2.300 para nivel 3.
Como se aprecia, desde el punto de vista económico, es mucho más atractivo inscribirse en el nivel 3 que en el nivel 1 para los prestadores privados que desean incrementar sus ganancias.
Al respecto, al parecer michos ya olvidaron el juramento Hipocrático, en cuando señalaba que “Dirigiré el régimen de los enfermos en provecho de ellos, según mis fuerzas y mi juicio, y me abstendré de todo mal y de toda injusticia”.
Debemos señalar que este tipo de atención con prestadores privados es lo que se denomina ATENCIÓN LIBRE ELECCIÓN, es decir, cuando el afiliado al Fonasa decide atenderse con entidades privadas.
En frente, se encuentra la ATENCIÓN CERRADA, que significa que el afiliado hace uso del Sistema Público, tales como Hospitales, Samu o Sapu u otros.
Así las cosas, ya dejamos establecido el tipo de atención con que cuenta un afiliado al Fonasa: Atención Libre Elección (atención abierta) o Atención cerrada).
Sin embargo, la atención abierta NO es para todo afiliado al Fonasa, ya que este estratifica en letras: A, B, C y D, dependiendo de sus ingresos y cargas (cónyuge, hijos, padres, etc.)
Por ejemplo, ingresan a la letra A, las personas carentes de recursos y tienen gratuidad en el sistema público (atención cerrada) pero NO pueden comprar bonos para optar por la atención abierta. Es decir, sólo dependen, de la atención que le brinde el Consultorio Comunal, de las horas disponibles y de las filas y esperas. La situación se complejiza cuando logran ser atendidos en el Consultorio y son derivados a un especialista que, generalmente, no atiende en el Consultorio y deben concurrir a un ente superior o derivado, como el caso de otro consultorio con especialidades o un hospital. Aquí se crea el “cuello de botella” o listas de espera que tanto daño produce. No existe un acceso efectivo a la salud muchas veces necesaria, incluso, para vivir.
Eso sí, la atención en modalidad cerrada es totalmente gratuita, sea ambulatoria y hospitalaria. Sin embargo, si se permitiera la compra de bonos, dicho cuello de botella se eliminaría y se dignificaría a la persona permitiéndole un verdadero acceso y, con ello, eliminar las tristes listas de espera.
En cuanto a la letra B, C y D, las personas ingresan según lo visto, esto es, ingresos y cargas. La situación cambia radicalmente, porque a estos afiliados SI SE LES PERMITE la compra de bonos y lo que cubre el Fonasa es de un 100%, 90% y 80%, según sea letra B, C o D, respectivamente SIEMPRE en atención cerrada. Consultorios, centros de especialidades u hospitales, etc.
Resumiendo, si un afiliado está inscrito en letra A, como se dijo, NO puede optar a la atención en centros privados.
En cambio, los afiliados a las letras B, C o D, pueden comprar bonos de atención y optar por un prestador privado, pagando la diferencia (copago) según el convenio de inscripción que tenga el prestador en nivel 1, 2 o 3 como vimos anteriormente.
Seguimos….
(*) Germán Zúñiga Castro es abogado y licenciado en Ciencias Jurídicas de la Universidad ARCIS.